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TRAUMATISMO ESPINAL
Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales.
La lesión de la médula espinal puede ser
Completo
Incompleto
Etiología
Lesión de la médula espinal
Las causas más comunes de las lesiones de la médula espinal son las siguientes:
Accidentes automovilísticos (39%)
Caídas (32%)
El resto de las lesiones de la médula espinal se atribuye a agresiones (13%), deportes (8%) y lesiones laborales. Más del 78% de los pacientes son varones.
En los adultos mayores, las caídas son la causa más común. Los huesos osteoporóticos y la enfermedad degenerativa de las articulaciones pueden aumentar el riesgo de lesión medular.
Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca).
Lesiones vertebrales
Las fracturas, que pueden comprometer el cuerpo vertebral, la lámina y los pedículos, y también las apófisis espinosas, las articulares y las transversas
Luxaciones, que afectan típicamente las carillas articulares
Subluxaciones, que pueden involucrar una rotura del ligamento sin lesión ósea
En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.
Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y/o ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas vertebrales estables pueden resistir estos movimientos.
Fractura por compresión de una vértebra lumbar
Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar fracturas en cuña en los cuerpos vertebrales o fracturas de las apófisis espinosas. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación atloaxoidea o occipitoatloidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.
Lesiones de la cola de caballo
El extremo inferior de la médula espinal (cono medular) suele estar al nivel de la vértebra L1 o por encima de ella. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. En consecuencia, los hallazgos en las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular
Síntomas y signos de traumatismo espinal
El signo fundamental de la lesión medular es que el nivel del daño queda definido de forma que la función neurológica por encima de la lesión se conserva mientras que por debajo queda notablemente reducida o falta por completo. La fuerza muscular se evalúa utilizando la escala estándar de 0 a 5. Las manifestaciones específicas dependen del nivel exacto y de si la lesión medular es total o incompleta. En la fase aguda de la lesión medular puede haber priapismo.
Además de la función motora y sensorial, los signos de las neuronas motoras superiores son un hallazgo importante en la lesión medular. Estas señales incluyen el aumento de los reflejos tendinosos profundos y el tono muscular, una respuesta plantar extensora (dedo del pie hacia arriba), clonus (más comúnmente encontrados en el tobillo flexionando rápidamente el pie hacia arriba), y un reflejo de Hoffman (una respuesta positiva es la flexión de la falange distal del pulgar después de chasquear la uña del dedo medio).
Las lesiones vertebrales, igual que otras fracturas y luxaciones, causan dolor, pero los pacientes que están distraídos porque sufren otras lesiones dolorosas (p. ej., fracturas de los huesos largos) o con alteración del nivel de consciencia por tóxicos o por un traumatismo de cráneo pueden no referir dolor.

Lesión medular completa
La lesión medular completa conduce a
Parálisis inmediata, completa y flácida (incluida la pérdida del tono del esfínter anal)
Pérdida de toda sensibilidad y actividad refleja
Disfunción autónoma por debajo del nivel de la lesión
Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autónoma secundaria a una lesión medular cervical puede producir bradicardia e hipotensión; esta entidad se denomina shock neurogénico. A diferencia de otras formas de shock, la piel permanece caliente y seca. Pueden producirse arritmias e inestabilidad de la presión arterial. La neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo entre los que dependen del ventilador.
Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o semanas evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.
Lesión medular Incompleta
En la lesión medular incompleta, se produce una pérdida motora y sensitiva, y los reflejos tendinosos profundos pueden ser hiperactivos, pero la sensibilidad se conserva al menos en los segmentos S4 a S5. La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración. Sin embargo, a veces un edema rápido en la médula produce una disfunción neurológica total que se asemeja a una sección medular completa; este trastorno se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal). Los síntomas se resuelven en uno a varios días, pero la discapacidad residual a menudo permanece.
Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos.
El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.
El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).
El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal cervical (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular provocada por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.
Lesiones de la cola de caballo
La pérdida motora, sensitiva o de ambas modalidades suele ser parcial y se produce en las piernas. Los síntomas sensitivos generalmente son bilaterales, pero generalmente son asimétricos y afectan a un lado más que al otro. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular.
Complicaciones de la lesión de la médula espinal
Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias, contracturas, atelectasias, neumonía o úlceras por decúbito. Puede producirse una espasticidad discapacitante. La inestabilidad cardiovascular es común poco después de la lesión de la médula cervical y está relacionada con el shock neurogénico y la disreflexia autónoma que ocurren en respuesta a eventos desencadenantes como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.
Diagnóstico de los traumatismos espinales
Consideración de lesión en los pacientes con alto riesgo, incluso aquellos sin síntomas
TC
Las lesiones medulares que resultan de un traumatismo no siempre resultan evidentes. La lesión de la columna vertebral y la médula espinal debe considerarse en pacientes con
Lesiones que afectan la cabeza
Fracturas pelvianas
Heridas penetrantes en la zona de la columna vertebral
Lesiones sufridas en accidentes de tránsito
Lesiones no penetrantes graves
Lesiones provocadas por caídas de altura o por inmersión en el agua
En pacientes de edad avanzada, también debe considerarse una lesión de la columna vertebral después de caídas menores.
También se debe considerar una lesión de las vértebras y la médula espinal en pacientes con alteraciones sensitivas, dolor de columna localizado, lesiones dolorosas que distraen o déficits neurológicos compatibles.
El diagnóstico de las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal incluye la evaluación de la función nerviosa, incluidos los reflejos, la motricidad y la sensibilidad, y estudios de diagnóstico por imágenes.
Estudios del nervio
La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto ligero (función de la columna posterior), a la punción (tracto espinotalámico anterior) y el sentido de la posición (función de la columna posterior). El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse debido a la distribución cervical en forma de «capa» (responsable de cambios sensitivos en la parte superior de la espalda, la base del cuello y la parte proximal de los brazos) característica del síndrome medular central. Puede haber priapismo en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Tradicionalmente, se toman radiografías simples en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para traumatismos medulares debido a su mejor precisión de diagnóstico y, en muchos centros de traumatismos, pueden realizarse rápidamente.
La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para imagen de médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata.
Vértebra cervical fracturada
Fractura del cuerpo vertebral cervical
Si se identifica una fractura, una subluxación o una lesión ligamentosa de la columna cervical, generalmente se justifica un estudio vascular (típicamente, angiografía por TC) para descartar lesiones concomitantes en la arteria carótida o la arteria vertebral.
Tratamiento del traumatismo espinal
Inmovilización
Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular
Tratamiento de sostén
Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado
Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación
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