Definición

– Una fractura expuesta (abierta) es una herida de tejidos blandos que incluye una fractura.
– Existe comunicación entre la zona de fractura y la herida de la piel que está por encima.

Evaluación clínica

– La evaluación inicial se basa en el protocolo ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición).
– Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con fracturas expuestas tienen otras lesiones asociadas; por lo tanto, hay que atender de inmediato las heridas que pueden poner en peligro la vida. La presencia de una fractura expuesta no debe distraer la atención de posibles lesiones craneales, torácicas, abdominales, pelvianas o medulares.
– Deben explorarse las cuatro extremidades y, si es posible, practicar una evaluación neurovascular detallada. También hay que explorar los tejidos blandos, palpar si hay dolor y observar cualquier deformidad.

Atención en el servicio de urgencia

– Debe administrase la profilaxis antitetánica apropiada y comenzar el tratamiento antibiótico inmediatamente (revisar sección “Tratamiento no quirúrgico”).
– La hemorragia se controla mediante compresión directa, mejor que con torniquetes o pinzamientos a ciegas.
– No está indicada la evaluación manual directa de la herida en el servicio de urgencias si se planea realizar una intervención quirúrgica formal. La evaluación en el servicio de urgencias puede empeorar la contaminación y la hemorragia, así como las lesiones neurovasculares.
– Las heridas abiertas deben cubrirse con gasas humedecidas en solución salina y la extremidad debe quedar inmovilizada.
– Debe tenerse presente la posibilidad de síndrome compartimental en cualquier fractura de extremidades.

Estudio radiológico

– En todos los casos de sospecha de fractura expuesta hay que obtener placas anteroposteriores y laterales de la zona afectada, además de las articulaciones proximal y distal. Debe disponerse de estas placas lo antes posible para aplicar enseguida el protocolo preoperatorio.
– La tomografía computarizada (TAC) se indica si se considera necesaria. En las fracturas periarticulares en las que se piensa aplicar fijación extema temporal, es preferible retrasar la TAC hasta concluir el procedimiento, con el fin de obtener la máxima información posible.
– Se practican angiografías si hay sospecha de lesión vascular, en función del tipo de lesión y en los siguientes casos:

– Luxación de la rodilla (o equivalente; ej. fractura del platillo tibial medial con asimetría de los pulsos).
– Pie pálido y frío con llene capilar distal enlentecido o ausente.
– Lesión de alta energía en una zona comprometida (ej. compromiso de la arteria poplítea).
– Cualquier lesión de extremidad inferior con índice tobillo/brazo < 0,9.

Clasificación de las fracturas expuestas

– La clasificación de Gustilo requiere que antes de asignar el grado se haya practicado el desbridamiento quirúrgico. Para asignar el grado se tienen en cuenta todos los factores, pero se asigna el más alto posible para cada factor.

Tratamiento no quirúrgico

– Profilaxis antitetánica: la dosis de toxoide es de 0,5 ml. La dosis de inmunoglobulina es de 75 UI para los pacientes menores de cinco años, 125 UI para los de 5-10 años y 250 UI para los mayores de 10 años.
– Ambas inyecciones se ponen por vía intramuscular, en diferentes sitios y con jeringas distintas.

Cobertura antibiótica:

– En una revisión sistemática Cochrane se demostró que la administración de antibióticos en los casos de fractura expuesta reduce el riesgo de infección en un 59%.
– Los antibióticos deben administrarse lo antes posible, preferiblemente en las primeras tres horas.
– Los gérmenes que infectan con más frecuencia las fracturas expuestas son los bacilos Gram-negativos y los estafilococos.
– Carecemos de datos sobre cuál es el tratamiento antibiótico óptimo y su duración en las fracturas expuestas.
– La terapia antibiótica debe cubrir los microorganismos Gram-positivos y los Gram-negativos. En la mayoría de los casos lo consigue la combinación de una cefalosporina de primera generación (para los Gram-positivos) y un aminoglicósido (para los Gram-negativos). Clindamicina es buena alternativa a las cefalosporinas de primera generación.
– Algunos autores han recomendado monoterapia con una cefalosporina de primera generación en las fracturas expuestas de grados I y II, añadiendo el aminoglicósido sólo en las de grado III.
– Si hay riesgo de infección por anaerobios (p.ej. lesión vascular, accidente rural) deben añadirse ampicilina o penicilina.
– Se recomienda continuar con los antibióticos 24 a 72 horas después de cada desbridamiento.
– La administración de antibióticos Iocalmente (en forma de rosarios de polimetilmetacrilato) es un complemento útil a la antibioterapia sistémica en las fracturas expuestas (abiertas).

Momento de la intervención y técnicas quirúrgicas

– No hay datos sobre el momento idóneo de practicar el desbridamiento quirúrgico en una fractura expuesta. Estudios clínicos recientes señalan que, en caso de que no haya contaminación importante, no hay diferencias en las tasas de infección si se desbridan en las primeras horas 6 horas o más tarde.
– La herida debe ampliarse proximal y distalmente para exponer bien la zona y facilitar la evaluación.
– Algunos autores recomiendan utilizar sistemáticamente un torniquete para identificar y eliminar
todos los cuerpos extraños y tejidos dañados; otros recomiendan evitados para no empeorar la isquemia.
– No están indicados los cultivos intraoperatorios agudamente en las fracturas expuestas, porque los microorganismos aislados en los cultivos iniciales no son los mismos que eventualmente causarán infección más tarde.

Volumen y métodos de irrigación

– Hay pocas publicaciones sobre el volumen ideal de líquido de irrigación en las fracturas expuestas. La recomendación habitual es de 3 1 en las fracturas de grado l, de 6 1 en las de grado II y de 9 1 en las de grado III.
– Aunque el lavado pulsátil a alta presión ha demostrado ser útil para eliminar las bacterias, puede causar lesiones óseas e introducir la invasión bacteriana más profundamente en las heridas. Los datos clínicos aún son insuficientes.
– Composición de los líquidos de irrigación: no hay datos consensuados sobre la solución de irrigación óptima. Entre las que se han recomendado está la solución salina normal estéril, con o sin aditivos como antisépticos, antibióticos o jabones. Estos aditivos funcionan sólo como surfactantes.
– En un estudio randomizado prospectivo no se enconan diferencias significativas en las tasas de consolidación ósea o de infección con una solución con detergente o con bacitracina. Los problemas de cicatrización de las heridas fueron más frecuentes en el grupo de bacitracina.

Estabilización de la fractura

– La estabilización permite a los pacientes más movilidad, evita mayores daños en los tejidos blandos circundantes y hace más fácil todo el proceso del tratamiento en general.
– El sistema de estabilización (fijación interna o externa) depende de la localización de la fractura y de la magnitud de las lesiones en los tejidos blandos.

Recubrimiento con tejidos blandos:

– La planificación del cierre de los tejidos blandos debe hacerse en el momento del desbridamiento inicial.
– Entre las opciones disponibles para el cierre provisional de la herida están los métodos de presión negativa, perlas con antibióticos y gasas humedecidas.
– El cierre (la sutura) inmediato(a) es aceptable si el cirujano determina que ha realizado un desbridamiento adecuado, los puntos de sutura no quedan en tensión, no hay contaminación fecal ni por estiércol y la vascularización de la zona es correcta.
– Si se requiere recubrimiento con un colgajo, las menores tasas de infección se han encontrado si se hace en las primeras 72 horas del accidente (1,5%) en comparación con hacerlo entre las 72 horas y los tres meses (17,5%).

Injertos óseos y procedimientos complementarios

– Estos procedimientos se practican cuando la herida está limpia, cerrada y seca.
– En las fracturas expuestas de tibia graves, los injertos óseos profilácticos pueden acortar el tiempo que tardan en consolidarse.
– Se discute cuál es el mejor momento. Algunos autores defienden que los injertos deben colocarse en el momento del cierre definitivo de la herida; otros abogan por esperar un tiempo (típicamente seis semanas) después del cierre definitivo.
– La incidencia de reintervenciones en las fracturas expuestas de tibia se reduce si se aplica proteína ósea morfogenética humana recombinante (rhBMP-2).

Conservación del miembro versus amputación

Indicaciones de amputación inmediata o precoz:

– Extremidad inviable, lesiones vasculares irreparables, tiempo de isquemia a temperatura ambiente ocho horas o lesión grave por aplastamiento con mínima cantidad de tejidos viables.
– Si la funcionalidad residual esperable tras salvar el miembro será peor que la que eventualmente podrá conseguirse tras amputación y colocación de una prótesis.
– Pacientes en quienes las enfermedades asociadas suponen un riesgo vital si se opta por salvar el miembro (ej. lesiones por aplastamiento graves en un paciente con nefropatía crónica).
– Pacientes politraumatizados en los que la intervención para salvar un miembro llegue a amenazar la vida. En estos casos, el intento por salvar una extremidad puede exigir un alto costo metabólico o un aumento exagerado de la necrosis/inflamación que pueden precipitar complicaciones pulmonares o fallo multiorgánico.
– El intento de salvar un miembro puede ser incompatible con las exigencias personales, sociológicas y económicas que el paciente esté en disposición de afrontar a consecuencia de las múltiples intervenciones quirúrgicas y el tiempo de recuperación prolongado que pueden requerirse.
– No hay acuerdo sobre las indicaciones de preferir el intento de salvar un miembro frente a amputarlo.

Pronóstico

– El riesgo de infección tras una fractura expuesta depende de la gravedad de la lesión.
– El número de enfermedades asociadas médicas e inmunocomprometedoras (ej. edad mayor de 80 años, tabaquismo, diabetes mellitus, neoplasias malignas, insuficiencia respiratoria, inmunodeficiencia) ha demostrado tener valor predictivo de las infecciones en las fracturas expuestas de huesos largos:

– grupo A (no enfermedades asociadas) = 4%
– grupo B (una o dos enfermedades asociadas) = 15%
– grupo C (tres o más enfermedades asociadas) = 31%