La oclusión de las vías respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los riesgos más inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.3traumatismo cervical es una lesión grave en el cuello, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. Debido a la multitud de órganos y sistemas, como son las vías respiratorias, vasculares, neurológicas, gastrointestinales contenidos en el complejo y compacto espacio tubular que es el cuello,1 casi todos ellos de importancia vital, el traumatismo del cuello es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de emergencia plantean un desafío tan grande como el trauma en el cuello. Además, ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar signos o síntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.2
El dividir al cuello en zonas o regiones anatómicas ayuda en la evaluación del daño cervical. El músculo esternocleidomastoideo actúa como línea de demarcación separando al cuello anterior y posterior por medio de dos triángulos imaginarios. La mayoría de los importantes órganos viscerales y vasculares se encuentran en la parte anterior del triángulo delimitado hacia atrás por la cara anterior del esternocleidomastoideo. Con la excepción de los nervios musculares, muy pocas estructuras vitales cruzan el triángulo posterior del cuello, por detrás del esternocleidomastoideo.
Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos o penetrantes.
Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.2
Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relación directa.4 Además, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes.4 Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolas calibre .22 y .38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Además, las lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.2
Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello.
Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.5 La vena yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares del cuello.2 El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos.2 Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a inestabilidad ósea.
Traumatismo contuso
El traumatismo cerrado es una causa más frecuente de lesión vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello.5
Tratamiento
Desde el momento en que Ambroise Pare trató con éxito una lesión de cuello en 1552, el debate ha continuado en relación a cual es el mejor enfoque para toda herida de cuello. En el abordaje de una lesión de cuello, es vital tener primero un entendimiento de las diferentes presentaciones de las lesiones de cuello y el establecimiento de un plan multidisciplinario bien concebido.
Después de un disparo en el cuello, la intervención quirúrgica está indicada en el 75% de los casos, mientras que sólo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren exploración quirúrgica.2
Atención prehospitalaria
La atención del paciente con trauma de cuello en una sala de emergencia comienza con la evaluación y la estabilización del ABC de los primeros auxilios.11 Lamentablemente, las mismas condiciones que obligan al abordaje de las vías respiratorias son las que obstaculizan una intubación. Por ejemplo, el intubar a un paciente con trauma penetrante de cuello puede producir náuseas o tos, lo que potencialmente desaloje un coágulo y la salida súbita de una hemorragia masiva por vasos sanguíneos previamente lesionados. Además, la hemorragia y edema rápidamente distorsionan la anatomía circundante del cuello, haciendo difícil, si no imposible, la intubación oral.8 Sin embargo, la evaluación de la vía aérea tiene prioridad sobre todas las demás acciones, incluyendo aquellos procedimientos que puedan agravar el riesgo de hemorragia.2
Respiración
Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torácica. Por lo tanto, los signos y síntomas de dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de un neumotórax o incluso un hemotórax. La angustia respiratoria que persista después de una intubación competente indica un posible neumotórax a tensión,11 lo que requiere una descompresión con aguja y la colocación de un tubo de tórax. La oclusión del árbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo extraño o iatrogénica, es otra causa de problemas ventilatorios.
Circulación
Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presión directa. El clampeo de un vaso, la colocación de sondas y cánulas y la exploración local de las heridas en la sala de emergencia solo debe ser realizada por un cirujano calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de coágulos que provoquen mayor sangrado, así como daño a estructuras adyacentes, entre otras complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algún objeto incrustado en el cuello.
Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermería establece accesos por vía intravenosa con un mínimo de 2 catéteres de diámetro grande (calibre 14 o 16).13 Si se sospecha lesión de la vena subclavia o braquicefálica se suele colocar una de las vías intravenosas en una extremidad inferior y la otra vía en la extremidad superior del lado ileso.
Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posición de Trendelenburg suave para disminuir el riesgo de embolismo de aire.8
Discapacidad
Los traumatismos contusos del cuello causan un amplio espectro de lesiones que van desde una pequeña contusión o abrasión hasta poner en peligro la vida de las víctimas. La lesión de columna cervical sigue siendo una posibilidad especialmente importante para estos con traumatismo en la cabeza y/o cuello. No sólo es preocupante una lesión de la médula espinal, sino que resultan también vulnerables otras vías neuronales como el nervio frénico, nervio laríngeo recurrente, y ciertas porciones de los nervios craneales, así como el plexo braquial.14 Además, la detección de un déficit neurológico puede significar daños a la arteria carótida o vertebral, con la consiguiente isquemia del sistema nervioso central.
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